Які ознаки метастазів у печінці при раку кишечника потрібно знати

Метастатичне ураження печінки при колоректальному раку (КРР) становить одну з найбільш складних проблем сучасної онкології.

Печінка є найчастішим органом метастазування КРР внаслідок особливостей венозного дренажу кишечника через ворітну вену. За даними мультицентрових досліджень, у 20-25% пацієнтів метастази в печінці виявляються синхронно з первинною пухлиною, а у подальшому метахронні метастази розвиваються у 50-60% хворих. Розуміння ознак та методів діагностики печінкових метастазів є критично важливим для своєчасного втручання та покращення прогнозу.

Процес метастазування колоректального раку в печінку відбувається переважно гематогенним шляхом через систему ворітної вени. Пухлинні клітини, відірвавшись від первинної пухлини в кишечнику, потрапляють у портальний кровотік і затримуються в синусоїдах печінки. Там відбувається їх адгезія до ендотелію (внутрішньої оболонки судин), екстравазація (вихід за межі судини) та проліферація (активне розмноження) в печінковій паренхімі.

На молекулярному рівні метастазування супроводжується комплексними змінами:

• Активація онкогенів (наприклад, KRAS, BRAF).
• Інактивація генів-супресорів пухлинного росту (TP53, APC).
• Порушення клітинної адгезії (зокрема, втрата E-кадерину).
• Активація ангіогенезу (утворення нових кровоносних судин) за рахунок таких факторів, як VEGF.
• Зростання інвазивних властивостей пухлинних клітин завдяки протеазам, таким як металопротеїнази.

Мікрооточення печінки активно сприяє росту метастазів завдяки:

• Високій васкуляризації (інтенсивному кровопостачанню).
• Наявності факторів росту.
• Імуносупресивним властивостям печінкових макрофагів (клітин Купфера).

Запальний процес, що супроводжує метастазування, призводить до ремоделювання печінкової архітектоніки та порушення функції органа.

Ранні клінічні прояви печінкових метастазів

На жаль, печінкові метастази колоректального раку на ранніх стадіях часто протікають безсимптомно. Це пов’язано з великими функціональними резервами печінки, яка здатна компенсувати значні ураження. Перші клінічні прояви зазвичай з’являються лише при ураженні 60-70% паренхіми печінки або при значному порушенні печінкового кровотоку.

1. Астенічний синдром: Є одним із найбільш ранніх проявів. Пацієнти скаржаться на:

• Немотивовану слабкість.
• Швидку втомлюваність.
• Зниження працездатності.

Ці симптоми часто помилково списуються на наслідки попереднього лікування первинної пухлини або психологічні фактори.

2. Диспептичні розлади: Можуть включати:

• Зниження апетиту.
• Нудоту.
• Відчуття важкості в правому підребер’ї після їжі.
• Метеоризм (здуття живота).

Характерною особливістю є відраза до жирної їжі, що пов’язано з порушенням жовчоутворення та жовчовиділення.

3. Субфебрильна температура: Спостерігається у 30-40% пацієнтів з печінковими метастазами і може бути єдиним проявом захворювання протягом тривалого часу. Гіпертермія пов’язана з некрозом пухлинної тканини та запальною реакцією.

Больовий синдром при печінкових метастазах

Біль у правому підребер’ї розвивається у 60-80% пацієнтів з печінковими метастазами і має певні характеристики. На відміну від болю при первинному раку печінки, больовий синдром при метастазах зазвичай менш інтенсивний та має тупий, ниючий характер.

Локалізація болю може варіювати залежно від розташування метастазів: при ураженні правої частки печінки біль локалізується в правому підребер’ї та може іррадіювати в праве плече; при ураженні лівої частки біль може відчуватися в епігастральній ділянці.

Характерною особливістю є посилення болю при фізичному навантаженні, глибокому вдиху, пальпації печінки. Біль може набувати пульсуючого характеру при великих метастазах з центральним некрозом або при розвитку кровотечі в пухлину.

Гепатомегалія як ранній симптом

Збільшення печінки (гепатомегалія) є одним із найбільш постійних симптомів печінкових метастазів. Пальпація дозволяє виявити збільшення печінки у 70-85% випадків, при цьому печінка має щільну консистенцію, нерівну поверхню, може бути болючою при пальпації.

Характерною особливістю є нерівномірне збільшення печінки з можливістю пальпації окремих вузлів. При великих метастазах можна пальпувати щільні, горбисті утворення, які не зміщуються при диханні та пальпації.

Перкуторно (простукуванням) визначається збільшення печінкової тупості по правій середньоключичній лінії понад 12 см у чоловіків та 11 см у жінок. При значному збільшенні печінки нижній край може пальпуватися аж у правій здухвинній ділянці.

Жовтяничний синдром

Жовтяниця при печінкових метастазах розвивається у 20-30% випадків і може мати різні механізми розвитку:

• Механічна жовтяниця: Виникає при компресії жовчних проток великими метастазами або при інфільтрації воріт печінки.
• Паренхіматозна жовтяниця: Розвивається при масивному заміщенні печінкової паренхіми метастазами і характеризується порушенням всіх функцій печінки.
• Рівень білірубіну зазвичай помірно підвищений (до 100-150 мкмоль/л) з переважанням прямої фракції.
• Характерними лабораторними змінами є значне підвищення активності лужної фосфатази (в 3-10 разів), гамаглутамілтранспептидази (в 5-15 разів), а також помірне підвищення трансаміназ (АЛТ, АСТ). Ці зміни можуть передувати клінічним проявам жовтяниці на кілька тижнів.

Асцит при печінкових метастазах

Асцит (накопичення рідини в черевній порожнині) розвивається у 15-25% пацієнтів з печінковими метастазами колоректального раку і зазвичай свідчить про далеко зайшлий процес. Механізм розвитку асциту багатофакторний:

• Портальна гіпертензія.
• Гіпопротеїнемія (зниження рівня білка в крові).
• Перитонеальний карциноматоз (поширення ракових клітин по очеревині).

Асцитична рідина при печінкових метастазах може мати характер як транссудату (при портальній гіпертензії), так і ексудату (при перитонеальних метастазах). Цитологічне дослідження асциту виявляє пухлинні клітини у 40-60% випадків.

Лабораторні маркери печінкових метастазів

Підвищення рівня онкомаркерів є важливим діагностичним критерієм печінкових метастазів:

Візуалізаційна діагностика

Сучасні методи візуалізації відіграють ключову роль у виявленні та оцінці печінкових метастазів:

1. Ультразвукове дослідження (УЗД): Є скринінговим методом. Дозволяє виявити вогнища розміром від 1-2 см, оцінити їх кількість, локалізацію, ехогенність. Метастази зазвичай мають гіпоехогенну структуру з можливими ділянками некрозу.
2. Комп’ютерна томографія (КТ) з контрастуванням: Вважається золотим стандартом діагностики печінкових метастазів. Характерною КТ-картиною є гіподенсні вогнища з кільцеподібним накопиченням контрасту по периферії (симптом «мішені»).
3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) з гепатоспецифічним контрастом: Має найвищу чутливість у виявленні дрібних метастазів (до 5 мм). МРТ дозволяє диференціювати метастази від доброякісних утворень печінки.
4. ПЕТ-КТ з 18F-ФДГ: Корисна для виявлення позапечінкових метастазів та оцінки відповіді на лікування. Метастази колоректального раку зазвичай мають високе накопичення ФДГ.

Диференційну діагностику печінкових метастазів слід проводити з:

• Первинними пухлинами печінки:
• Гепатоцелюлярна карцинома: Зазвичай розвивається на тлі цирозу печінки, характеризується підвищенням альфа-фетопротеїну (АФП), має специфічну картину при контрастному дослідженні.
• Холангіокарцинома: Часто супроводжується обструктивною жовтяницею, підвищенням CA 19-9, має інфільтративний характер росту з рідким формуванням дискретних вузлів.
• Доброякісними утвореннями: Гемангіома, фокальна нодулярна гіперплазія, аденома.
• Абсцесами печінки.

Стадіювання, прогноз та лікувальна тактика

Наявність печінкових метастазів відповідає IV стадії колоректального раку за TNM класифікацією. Однак прогноз значно варіює залежно від кількості, розмірів метастазів та можливості їх резекції.

Резектабельні печінкові метастази (до 3-4 вогнищ, локалізованих в одній частці печінки) мають сприятливий прогноз з 5-річною виживаністю 40-60% після резекції.

Нерезектабельні метастази мають медіану виживаності 12-24 місяці при сучасній хіміотерапії.

Лікувальна тактика:

1. Хірургічна резекція: Є методом вибору при резектабельних печінкових метастазах. Критеріями резектабельності є можливість повного видалення всіх метастазів із збереженням адекватного об’єму функціонуючої паренхіми печінки (не менше 30%).
2. Неоад’ювантна хіміотерапія: Може перевести нерезектабельні метастази в резектабельні у 15-30% випадків. Використовуються комбінації 5-фторурацилу з оксаліплатином (FOLFOX) або іринотеканом (FOLFIRI) у поєднанні з таргетними препаратами (наприклад, бевацизумаб або цетуксимаб).
3. Локальні методи лікування: Застосовуються при нерезектабельних метастазах розміром до 3-5 см. Ефективність порівнянна з резекцією для дрібних метастазів. До них належать:
   • Радіочастотна абляція (РЧА).
   • Мікрохвильова абляція (МХА).
   • Кріодеструкція.
4. Стереотаксична радіотерапія (SBRT): Показана при олігометастазах, коли хірургічне лікування неможливе. SBRT забезпечує локальний контроль у 85-95% випадків.
5. Системна хіміотерапія: Є основним методом лікування при множинних нерезектабельних метастазах. Сучасні режими забезпечують медіану виживаності 24-30 місяців у селектованих пацієнтів.

Раннє виявлення печінкових метастазів при колоректальному раку критично важливе для вибору оптимальної лікувальної тактики та покращення прогнозу пацієнтів. Комплексний підхід до діагностики та лікування дозволяє досягти тривалої ремісії навіть при метастатичних формах захворювання.

Пам’ятайте, що будь-які зміни у вашому самопочутті, особливо якщо ви вже маєте в анамнезі колоректальний рак, не слід ігнорувати. Регулярні медичні огляди, дотримання рекомендацій лікаря щодо скринінгу, а також уважне ставлення до власного організму – це ваші найкращі союзники у боротьбі з цим захворюванням. Не соромтеся ставити запитання своєму лікарю і вимагати повного обстеження при найменших підозрах. Ваша пильність може стати вирішальним фактором у збереженні здоров’я та подовженні життя.

Чи є у вас інші питання, пов’язані з діагностикою та лікуванням метастазів?